Ελισάβετ Γρουζή, Αιματολόγος, συντονίστρια διευθύντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας και υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχών Αιμόστασης, Γ.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας.
Συνέντευξη στην ΑΝΘΗ ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΥ
Το Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τον Καρκίνο, οι σημαντικές θεραπευτικές εξελίξεις στον τομέα της Αιματολογίας, η ανάγκη αξιοποίησης των βιοδεικτών, η σχέση της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (ΦΘΝ) με τα νεοπλασματικά νοσήματα, ο εξελισσόμενος τομέας της Ιατρικής των Μεταγγίσεων, αλλά και τα όσα πρέπει να γνωρίζει κάθε πολίτης αναφορικά με την αιμοδοσία, η οποία αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα «δώρα» στο συνάνθρωπο είναι μερικά από τα θέματα που μας αναλύει η Ελισάβετ Γρουζή, Αιματολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας – Υπεύθυνη Ιατρείου Αιμόστασης, Γ.Α.Ο.Ν.Α. «Ο Άγιος Σάββας» & πρόεδρος Δ.Σ. της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας.
- Κυρία Γρουζή με αφορμή την ανακοίνωση από το Υπουργείο Υγείας για τη δημιουργία του Εθνικού Σχεδίου Δράσης για τον Καρκίνο, καθώς και τη σύσταση με ΦΕΚ του Εθνικού Μητρώου Νεοπλασιών πείτε μας ποια είναι τα σημαντικά κενά και οι σοβαρές ελλείψεις που έχετε καταγράψει στην Αιματολογία και πως θα πρέπει να αντιμετωπισθούν;
Θα ξεκινήσω λέγοντας ότι τα σχέδια αυτά αποτελούν σπουδαία έργα που θα πρέπει ή μάλλον θα έπρεπε να εφαρμόζονται και στη χώρα μας. Ελπίζουμε και αναμένουμε σύντομα να αρχίσει η υλοποίησή τους με συνέχεια και συνέπεια, γιατί τότε μόνο μπορεί να αποδώσουν. Ειδικότερα οι αιματολογικές κακοήθειες αποτελούν περίπου το 10%-15% του συνόλου των κακοήθων νοσημάτων. Οι περισσότεροι τύποι των αιματολογικών κακοηθειών, παρά την σπανιότητά τους, είναι απειλητικοί για τη ζωή. Στη χώρα μας αδρά διαγιγνώσκονται περίπου 1.400 νέες περιπτώσεις λευχαιμίας, περίπου 2.500 λεμφώματα και περίπου 700 περιπτώσεις πολλαπλού μυελώματος κάθε χρόνο. Τα νοσήματα αυτά αποτελούν το 5ο αίτιο θνησιμότητας από νεοπλασματική νόσο, ενώ περίπου το 70% των περιπτώσεων ελέγχεται ικανοποιητικά με τις υπάρχουσες θεραπείες.
Από τους βασικούς πυλώνες του Ευρωπαϊκού Σχεδίου για την καταπολέμηση του καρκίνου – που περιλαμβάνουν τη διάσωση ζωών μέσω της βιώσιμης πρόληψης του καρκίνου, την ισότιμη πρόσβαση στη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου, τη βελτίωση της έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου, και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των καρκινοπαθών και των επιζώντων, με στόχο την ίαση και την αύξηση της επιβίωσης, για τα αιματολογικά νοσήματα ιδιαίτερη σημασία έχουν οι τρεις τελευταίοι και λιγότερο η πρόληψη. Και αυτό γιατί οι αιματολογικές κακοήθειες σε σχέση με τους συμπαγείς όγκους εμφανίζουν κάποιες ιδιαιτερότητες που απαιτούν ειδικές συνθήκες νοσηλείας για την πρόληψη των λοιμώξεων, κυρίως λόγω των κυτταροπενιών που εμφανίζουν.
Επιπλέον οι νέες καινοτόμες θεραπείες, παρότι έχουν αυξήσει την επιβίωση, εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες που απαιτούν παρατεταμένες νοσηλείες με συγκεκριμένες συνθήκες. Οι συνθήκες αυτές πληρούνται μόνο από τις Μονάδες Μεταμόσχευσης Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων, με παράλληλη κάλυψη από Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, για την αντιμετώπιση των άμεσων επιπλοκών από τη θεραπεία που μπορεί να εμφανιστούν στους ασθενείς αυτούς. Ακόμη η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων παραμένει η θεραπεία ίασης για το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με οξεία λευχαιμία. Οι ενδείξεις της μεταμόσχευσης διευρύνονται και οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι και δύνανται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση αυξάνονται. Τούτων δοθέντων είναι προφανές ότι απαιτείται αύξηση των αιματολογικών κλινών στις Αιματολογικές και Παθολογικές Κλινικές που να πληρούν τις συνθήκες για τον περιορισμό των λοιμώξεων, καθώς και αύξηση της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας με την επέκταση του αριθμού των κλινών των Μονάδων Μεταμόσχευσης. Αυτά είναι απαραίτητα για να βελτιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητα των νέων αυτών θεραπειών.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η πρόσβαση των Ελλήνων ασθενών σε καινοτόμες (και ιδιαιτέρως δαπανηρές) θεραπείες είναι απρόσκοπτη και πιθανότατα καλύτερη από αυτήν που έχουν πολίτες πολύ ανεπτυγμένων χωρών του Δυτικού κόσμου. Η πρόοδος στον τομέα της θεραπείας έχει ήδη οδηγήσει στην ίαση περισσοτέρων ασθενών και στην παράταση της επιβίωσης με άριστη ποιότητα ζωής για ακόμη περισσότερους. Το τίμημα αυτής της μεγάλης επιτυχίας, ευκτέας για την κοινωνία, είναι η αύξηση του αριθμού των αιματολογικών ασθενών και οι αυξημένες ανάγκες παρακολούθησης και νοσηλείας. Αυτό σημαίνει ότι καθίσταται επιτακτική η επίλυση διαχρονικών προβλημάτων όχι μόνον με την αύξηση των κλινών νοσηλείας που προανέφερα, αλλά και της δυναμικότητος των εξειδικευμένων εξωτερικών ιατρείων και μονάδων βραχείας νοσηλείας, καθώς και την περαιτέρω στελέχωση του συστήματος υγείας με ιατρικό, νοσηλευτικό, διοικητικό προσωπικό, και άλλους επιστήμονες υγείας. Επισημαίνεται ότι η λειτουργία του Εθνικού Μητρώου Νεοπλασιών καθώς και μια σειρά άλλων γραφειοκρατικών, αλλά απαραίτητων διαδικασιών για τη θεραπεία των ασθενών, απαιτούν σημαντική γραμματειακή υποστήριξη.
- Ποιες οι σημαντικότερες εξελίξεις στον τομέα της Αιματολογίας τα τελευταία χρόνια;
Τα τελευταία 30 χρόνια η πρόοδος είναι αλματώδης σε όλα τα πεδία της Αιματολογίας. Ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της βιολογίας των νεοπλασιών τόσο λεμφικής όσο και μυελικής αρχής, όπως τα λεμφώματα, οι οξείες λευχαιμίες και τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, με την ταυτοποίηση γενετικών διαταραχών (γνωστών και ως “βιοδείκτες”) που έχουν ιδιαίτερη σημασία για την προγνωστική ταξινόμηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών. Ακόμη με την μέθοδο της αλληλούχισης επόμενης γενιάς (Next Generation Sequencing, NGS), υπάρχει η δυνατότητα της παράλληλης διερεύνησης πολλών γονιδίων και της ταυτόχρονης ανίχνευσης μεταλλάξεων σε αυτά. Η εφαρμογή αυτών των νέων διαγνωστικών μεθόδων έχει επιφέρει την εισαγωγή καινοτόμων θεραπειών στόχευσης στην καθημερινή κλινική πράξη, οι οποίες έχουν αλλάξει τη φυσική πορεία των νοσημάτων αυτών και προσφέρουν πλέον και καλή ποιότητα ζωής σε πάρα πολλούς ασθενείς, καθώς και τον καθορισμό προγνωστικών δεικτών και δεικτών παρακολούθησης της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου.
Νέα εξειδικευμένα φάρμακα, μονοκλωνικά αντισώματα, ανοσοθεραπείες, θεραπείες από του στόματος όπως οι αναστολείς της κινάσης της τιροσίνης στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία, οι νέες κυτταρικές θεραπείες, χρησιμοποιούνται με βελτιωμένα αποτελέσματα και χωρίς αρκετές από τις παρενέργειες της κλασικής χημειοθεραπείας.
Τέλος η εξέλιξη της τεχνολογίας στις απεικονιστικές μεθόδους όπως η αξονική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ/CT) προσφέρουν τη δυνατότητα σταδιοποιήσης της νόσου με μεγαλύτερη ακρίβεια, συμβάλλοντας στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση εκτός από τους ασθενείς με συμπαγείς όγκους και στους ασθενείς με λεμφώματα.
- Στο πρόσφατο συνέδριο της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας κάνατε λόγο για Αιματολογία Ακριβείας. Θα θέλατε να μας εξηγήσετε τι ακριβώς είναι;
Ο όρος Ιατρική Ακριβείας, θα έλεγα πολύ αδρά ότι αναφέρεται στην προσέγγιση της ιατρικής που προσαρμόζει την περίθαλψη στις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε ξεχωριστού ασθενούς με βάση το γενετικό προφίλ του και τα κλινικά του χαρακτηριστικά. Ένα από τα βασικά χαρακτηριστικά της αφορά στην ανεύρεση θεραπευτικών λύσεων που στοχεύουν ειδικούς παθολογικoύς μηχανισμούς. Η «στοχεύουσα» θεραπεία καθοδηγείται και προωθείται από μοριακές διαγνωστικές προσεγγίσεις, όπως οι βιοδείκτες που ήδη αναφέρθηκαν, που επιτρέπουν να αναγνωριστούν οι ασθενείς που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη συγκεκριμένη θεραπεία.
Είναι γνωστό ότι η Αιματολογία υπήρξε πρωτοπόρος στην Ιατρική Ακριβείας, με την ταυτοποίηση των ομάδων αίματος από τον Landsteiner, γεγονός που οδήγησε σε ασφαλείς μεταγγίσεις, ενώ η ανακάλυψη των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας (HLA) άνοιξαν το δρόμο για την επιτυχία των μεταμοσχεύσεων αιμοποιητικών κυττάρων. Στη συνέχεια βρέθηκε ότι ένα κακόηθες νόσημα, η χρόνια μυελογενής λευχαιμία, οφείλεται σε μια σταθερή επίκτητη γενετική βλάβη, το χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας [Ph +, t(9;22),], το οποίο δίνει γένεση στο ογκογονίδιο Bcr-Abl. Έτσι, το έτος 2000 ανακαλύφθηκε το πρώτο φάρμακο που στοχεύει σε μοριακή βλάβη, η ιματινίμπη που ανήκει στους αναστολείς της τιροσινικής κινάσης, που άλλαξε τη φυσική πορεία του νοσήματος.
Σήμερα έχουμε στη φαρέτρα μας τρίτης γενιάς τέτοια φάρμακα και φθάσαμε στο σημείο μια κακοήθης νόσος να θεραπεύεται χωρίς χημειοθεραπεία, και υπό προϋποθέσεις ο ασθενής να μπορεί να παραμένει χωρίς θεραπεία και χωρίς ανιχνεύσιμη νόσο με τις μοριακές μετρήσεις. Άλλο παράδειγμα αποτελεί η οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία που έχει ως κύρια παθογενετική βλάβη την αντιμετάθεση t(15;17) και την μοριακή ανίχνευση του χιμαιρικού γονιδίου PML-RARA. Η κατανόηση της μοριακής βιολογίας και της παθογένειας της έχουν συντελέσει στην επιτυχή αντιμετώπιση της νόσου με θεραπείες στόχευσης και με τη λιγότερη δυνατή τοξικότητα, έτσι ώστε να αποτελεί νόσο-μοντέλο για θεραπευτική αντιμετώπιση και ίαση χωρίς κυτταροτοξική θεραπεία. Συμπερασματικά λοιπόν θα έλεγα ότι η Αιματολογία Ακριβείας βασίζεται στη διάγνωση, στη θεραπεία, στην παρακολούθηση και στην πρόγνωση των αιματολογικών νοσημάτων με μοριακούς δείκτες, ώστε η αντιμετώπιση του ασθενούς ή των ασθενών με ομοειδή χαρακτηριστικά να έχει τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια.
- Στο συνέδριο αναφέρθηκε και το αναφέρατε και λίγο πριν, ότι έχει υπάρξει μεγάλη πρόοδος στην κατανόηση της βιολογίας των αιματολογικών νεοπλασιών με την ταυτοποίηση των βιοδεικτών. Εξηγήστε μας πως βοηθούν οι βιοδείκτες;
Όπως έχω ήδη αναφέρει οι βιοδείκτες έχουν ιδιαίτερη σημασία για την προγνωστική ταξινόμηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών. Στην εποχή της Ιατρικής της Ακριβείας, η εφαρμογή των εξελιγμένων εργαστηριακών μεθόδων για την ταυτοποίησή τους, εκτός από την πληρέστερη κατανόηση της παθογένειας της νόσου και την ανάπτυξη θεραπειών μοριακής στόχευσης, οδηγεί στην πρώιμη πρόβλεψη της επικείμενης υποτροπής πολλών νεοπλασματικών νοσημάτων του αιμοποιητικού συστήματος και στην έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση που βελτιώνει την έκβαση των ασθενών. Η πρόοδος αυτή καθιστά απαραίτητο τον έλεγχο βιοδεικτών, που επιτρέπουν την ακριβή διάγνωση, την επιλογή κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής και την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ενώ ορισμένες φορές είναι αναγκαία η αναζήτηση πολλαπλών μεταλλάξεων με NGS σε ένα αιματολογικό νόσημα με σκοπό την αντιμετώπιση του ασθενούς σύμφωνα με τις αρχές της Ιατρικής Ακριβείας.
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι περισσότεροι από τους βιοδείκτες αυτούς, καθώς και ο έλεγχος με NGS δεν αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥ, γεγονός που δημιουργεί σοβαρές ελλείψεις και καθυστερήσεις που δυσχεραίνουν την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας, ενώ δημιουργούν και σπατάλη πόρων. Η πρώτη θετική λίστα για την αποζημίωση βιοδεικτών δημοσιεύθηκε το 2014. Έκτοτε δεν έχει επικαιροποιηθεί, παρότι έχουν προστεθεί πολλοί νέοι βιοδείκτες που σχετίζονται με εξατομικευμένες θεραπείες, και οι οποίες θεραπείες αποζημιώνονται ήδη. Προκειμένου να καλυφθεί η ανεκπλήρωτη αυτή ανάγκη, η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία εκπονεί προγράμματα κάλυψης του κόστους των βιοδεικτών μέσω χορηγιών από τη Φαρμακοβιομηχανία, για να μην επιβαρύνονται οι ασθενείς. Είναι επιτακτική ανάγκη λοιπόν, η υιοθέτηση μιας διαδικασίας έγκρισης και αποζημίωσης βιοδεικτών, γεγονός που έχει αναγνωρισθεί από όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, χωρίς ωστόσο επί του παρόντος να έχει επιλυθεί το θέμα. Αυτό, εκτός από ωφέλεια για τον ίδιο τον ασθενή, αναμένεται να συμβάλει στην εξοικονόμηση πόρων για το ασφαλιστικό σύστημα με τη διασύνδεση του βιοδείκτη με την αντίστοιχη θεραπεία.
- Αναφέρατε ότι οι νέες θεραπείες όχι μόνον επιμηκύνουν τη συνολική επιβίωση, αλλά και βελτιώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Ποιες είναι οι νέες αυτές θεραπείες στον τομέα της αιματολογίας;
Οι νεότερες καινοτόμες θεραπείες στις αιματολογικές κακοήθειες περιλαμβάνουν τις θεραπείες με τα νέα μονοκλωνικά αντισώματα, την ανοσοθεραπεία με τα συζευγμένα αντισώματα, τα διειδικά αντισώματα, τους αναστολείς σημείων ανοσιακού ελέγχου, και τα γενετικά τροποποιημένα Τ λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα στην επιφάνειά τους (CAR-T λεμφοκύτταρα). Οι θεραπείες με αυτά τα γενετικά τροποποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα αποτελούν εγκεκριμένες θεραπείες από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκου (ΕΜΑ) για την θεραπεία συνεχώς αυξανόμενου αριθμού αιματολογικών νεοπλασιών που είναι ανθεκτικές στη συμβατική θεραπεία. Τα νοσήματα για τα οποία έχει ένδειξη η ανωτέρω θεραπεία, είναι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία σε παιδιά και ενήλικες, τα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα, το λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα, τα λεμφοζιδιακά λεμφώματα και το πολλαπλό μυέλωμα.
Ωστόσο εκτός από τις νέες θεραπείες, δεν πρέπει να παραλείψουμε να αναφέρουμε ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών κυρίως με οξεία λευχαιμία μπορεί να ιαθεί με αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Γι’ αυτό και είναι σημαντικό να αυξάνεται και να ανανεώνεται η δεξαμενή των εθελοντών δοτών μυελού οστών. Αυτό είναι ένα μήνυμα τόσο προς την κοινωνία και στους νέους μας, αλλά και προς την πολιτεία που πρέπει να υποστηρίζει διαχρονικά τη δραστηριότητα αυτή. Τέλος δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες κυρίως -γιατί μεταγγίσεις χρειάζονται και άλλοι ασθενείς- χρειάζεται μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων του, όπως τα αιμοπετάλια, για να επιβιώσει, αλλά και για να αντιμετωπίσει την τοξικότητα των θεραπειών που μπορεί να τον οδηγήσουν ακόμη και σε ίαση. Γι’ αυτό, παράλληλα με όλα αυτά, είναι σημαντική και η προώθηση της εθελοντικής προσφοράς αίματος.
- Σημαντικό ζήτημα αποτελεί για τη χώρα μας η ανάπτυξη των κλινικών μελετών. Πόσες μελέτες διεξάγονται και σε ποια αιματολογικά νοσήματα;
Είναι γνωστό ότι οι κλινικές μελέτες προσφέρουν πρώιμη πρόσβαση σε καινοτόμα φάρμακα, αλλά και σε τεχνολογίες αιχμής σε ασθενείς η πλειοψηφία των οποίων δεν θα είχε δυνατότητα άλλης θεραπείας, συμβάλλοντας με το δικό τους τρόπο στην καταπολέμηση των κακοηθειών.
Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η κλινική έρευνα δεν αφορά μόνο στην αναγνώριση του επόμενου “νέου φαρμάκου” που θα είναι καλύτερο από τα ήδη εγκεκριμένα. Οι κλινικές μελέτες παρέχουν σημαντικής αξίας πληροφορίες σε σχέση με τα οφέλη και την ασφάλεια και του συνδυασμού θεραπειών, προσφέροντας τη δυνατότητα σε ασθενείς και γιατρούς να επιλέξουν θεραπεία που βασίζεται σε τεκμηριωμένα και αξιόπιστα στοιχεία. Ως εκ τούτου τα οφέλη είναι πολλαπλά τόσο για τους ασθενείς, όσο και για την εθνική οικονομία.
Η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία έχει συμβάλει σημαντικά στην ανάπτυξη των κλινικών μελετών σε διάφορα αιματολογικά νοσήματα, αναλαμβάνοντας τον ρόλο του επιστημονικού φορέα για τη διαχείριση μεγάλου αριθμού αυτών με αιχμή του δόρατος το πολλαπλό μυέλωμα. Δεν θα σας αναφέρω τον αριθμό των κλινικών μελετών, αλλά θα πω ότι οι ενεργές κλινικές μελέτες για διάφορα αιματολογικά νοσήματα είναι αναρτημένες στον ιστότοπο της ΕΑΕ. Με τον τρόπο αυτόν η ΕΑΕ συμβάλει καθοριστικά στην επιστημονική πρόοδο, στην ανάπτυξη καινοτόμων θεραπειών και στην εκπαίδευση των νεότερων ιατρών. Η προσπάθεια πρέπει να συνεχιστεί! Ο στόχος πρέπει να είναι να έρθουν περισσότερες μελέτες στη χώρα και να δημιουργηθούν οι υποδομές – όπως έχει εξαγγείλει το Υπουργείο Υγείας με τη θεσμοθέτηση και δημιουργία γραφείων κλινικών μελετών στα Νοσοκομεία – ώστε αυτό να είναι μια standard πρακτική. Τέλος, θα ήθελα να πω ότι η διεθνής επιστημονική παρουσία των Ελλήνων Αιματολόγων είναι σημαντική, όπως και η συμμετοχή των Αιματολογικών Τμημάτων και Κλινικών σε διεθνείς κλινικές μελέτες και άλλες ερευνητικές δραστηριότητες.
- Κυρία Γρουζή η Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο (ΦΘΝ) αποτελεί ένα άλλο πεδίο της Αιματολογίας. Σε τι ποσοστό αυτή συνυπάρχει με νεοπλασίες και τι λένε οι κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν στην Ευρώπη;
Η σχέση της ΦΘΝ με τα νεοπλασματικά νοσήματα, τόσο με τους συμπαγείς όγκους όσο και με τα χρόνια μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα είναι γνωστή από παλιά. Γνωρίζουμε πολύ καλά πλέον ότι η εμφάνισή της, είτε ως πνευμονική εμβολή είτε ως εν τωβάθει φλεβική θρόμβωση, είναι πολυπαραγοντική, και για να εμφανιστεί απαιτείται ένας συνδυασμός παραγόντων που είναι η υπερπηκτικότητα, η στάση του αίματος και η βλάβη του ενδοθηλίου (δηλαδή της εσωτερικής επιφάνειας των αγγείων), κατάσταση γνωστή ως τριάδα του Virhow που πρωτοπεριέγραψε το φαινόμενο το 1856. Στη νεοπλασία και οι τρείς αυτοί παράγοντες μπορεί να υπάρχουν. Συγκεκριμένα τα κακοήθη κύτταρα παράγουν τις ουσίες που προαναφέρθηκαν και ευωδώνουν τη θρόμβωση και άρα δημιουργούν υπερπηκτικότητα. Η νοσηλεία στο νοσοκομείο, η ακινητοποίηση, η πιθανή πίεση από τον όγκο δημιουργούν στάση του αίματος, ενώ η χημειοθεραπεία ή οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες δημιουργούν βλάβη του ενδοθηλίου. Επιπλέον παράγοντες είναι η χειρουργική επέμβαση ή η εντόπιση της νεοπλασίας, καθώς και γενικοί παράγοντες όπως η ηλικία ή η παχυσαρκία. Τελευταία ο κίνδυνος αυτός έχει αυξηθεί έτι περαιτέρω λόγω της βελτίωσης της επιβίωσης των ασθενών, δεδομένου ότι η ηλικία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΦΘΝ. Επιπλέον νέες αντινεοπλασματικές θεραπείες, που είναι μεν αποτελεσματικές στη θεραπεία της κακοήθειας, συνδέονται με κίνδυνο θρόμβωσης.
Γι’ αυτό και είναι γενικώς αποδεκτό πως οι ασθενείς με νεοπλασία είναι δόκιμο να προφυλάσσονται με αντιπηκτικά φάρμακα ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου που εμφανίζουν, και όχι μόνον να θεραπεύονται όταν προκύψει το πρόβλημα. Η προφυλακτική αγωγή με αντιπηκτικά φάρμακα μειώνει την εμφάνιση της θανατηφόρου ΠΕ, αλλά και της ΕΒΦΘ που μπορεί εκτός των άλλων προβλημάτων που δημιουργεί να οδηγήσει σε ΠΕ. Σε κάθε ασθενή ο κίνδυνος θα πρέπει να εξετάζεται εξατομικευμένα, και μάλιστα θα πρέπει να επανεξετάζεται στις διάφορες φάσεις της νόσου γιατί ενδέχεται να διαφοροποιείται.
Τα αντιπηκτικά φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία και την προφύλαξη της φλεβικής θρόμβωσης στους ασθενείς με καρκίνο ήταν μέχρι πρότινος μόνον οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες, που πραγματικά άλλαξαν σημαντικά την έκβαση των ασθενών. Επιπλέον σήμερα είναι διαθέσιμα και τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα, τα οποία έχουν το πλεονέκτημα ότι ο ασθενής αποφεύγει τις ενέσεις και μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με σταθερή νόσο. Ωστόσο η χρήση τους πρέπει να γίνεται υπό προϋποθέσεις στους ασθενείς με καρκίνο και αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, όπως αυτοί του γαστρεντερικού και ουρογεννητικού συστήματος, όπου η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται ή να εξετάζεται κατά περίπτωση.
- Η Ιατρική των Μεταγγίσεων όπως εσείς η ίδια αναφέρατε στην ομιλία σας αποτελεί ένα διαρκώς εξελισσόμενο τομέα της Αιματολογίας. Θα μπορούσατε να μας το εξηγήσετε περισσότερο;
Η Ιατρική των Μεταγγίσεων αποτελεί έναν αυτόνομο τομέα της Αιματολογίας που είναι παράδειγμα συνεργασίας διαφόρων ειδικοτήτων, άμεσης εφαρμογής νέων τεχνολογιών και τήρησης αυστηρών οδηγιών σε όλες τις διαδικασίες. Η μετάγγιση αίματος μπήκε σε επιστημονική και ασφαλή βάση μετά την ανακάλυψη του συστήματος ομάδων αίματος ΑΒΟ από τον Karl Landsteiner το 1901. Από τότε η ασύλληπτη συσσώρευση επιστημονικών γνώσεων σε συνδυασμό με την αλματώδη εξέλιξη της τεχνολογίας κατέστησαν τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του ανθρωποσωτήρια θεραπευτική διαδικασία πολλών κλινικών καταστάσεων. Η ανάπτυξή της έχει δώσει τη δυνατότητα διενέργειας επιθετικών σχημάτων χημειοθεραπείας, μεταμοσχεύσεων αιμοποιητικών κυττάρων και συμπαγών οργάνων, μεγάλων χειρουργικών επεμβάσεων, επιβίωσης πολυτραυματιών και άλλων ασθενών με αναιμίες συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών με αιμοσφαιρινοπάθειες. Ως εκ τούτου η μετάγγιση αίματος και παραγώγων του είναι απαραίτητη υποστηρικτική θεραπεία πλείστων ασθενών με αιματολογικά νοσήματα και όχι μόνον, ενώ η Αιμοδοσία αποτελεί βασική συνιστώσα των σύγχρονων συστημάτων υγείας παγκοσμίως. Στη διάρκεια αυτών των χρόνων, από την μετάγγιση του ολικού αίματος όταν άρχισαν οι πρώτες μεταγγίσεις, έχουμε φθάσει στην μετάγγιση εκείνου του συστατικού του αίματος που έχει ανάγκη ο ασθενής με τη μορφή προϊόντος που έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Αυτό έγινε δυνατόν από το τέλος της δεκαετίας του 1960 όταν αντικαταστάθηκαν οι γυάλινες φιάλες με τους πλαστικούς ασκούς, εφαρμογή που έδωσε τεράστια ώθηση στην Ιατρική των Μεταγγίσεων.
Η μετάγγιση είναι κάτι περισσότερο από ένα μεμονωμένο γεγονός – είναι μια σειρά διαδικασιών. Η αλυσίδα της μετάγγισης ξεκινά με την επιλογή του αιμοδότη προκειμένου να διαπιστωθεί αν είναι ασφαλής τόσο για τον ίδιο τον δότη όσο και για τον ασθενή που λάβει τα προϊόντα του αίματος. Μόλις συλλεχθεί το αίμα, η ασφάλεια του προϊόντος αίματος αποτελεί το επίκεντρο δραστηριοτήτων που περιλαμβάνει εξετάσεις για την ανίχνευση λοιμώξεων που μεταδίδονται με το αίμα, δοκιμασίες συμβατότητας, απαραίτητες επεξεργασίες όπως λευκαφαίρεση, ακτινοβόληση, αδρανοποίηση παθογόνων. Το τελικό στάδιο της διαδικασίας της μετάγγισης αφορά τον λήπτη και περιλαμβάνει την σωστή ταυτοποίηση της μονάδας και του ασθενούς, την καταλληλότητα του αίματος ως βέλτιστου τρόπου θεραπείας, την χορήγηση της μονάδας, καθώς και την εκτίμηση και παρακολούθηση του λήπτη για την αποτελεσματικότητα της μετάγγισης και την εμφάνιση ανεπιθύμητων αντιδράσεων.
Επιπλέον με την πάροδο των ετών, η Ιατρική των Μεταγγίσεων έχει εξελιχθεί σε ένα ευρύ, διεπιστημονικό πεδίο που καλύπτει διαφορετικές κλινικές υπηρεσίες ασθενών, με την τεχνολογία της αφαίρεσης. Κύριοι πυλώνες αυτής είναι η αιμοπεταλιαφαίρεση δότη, καθώς η θεραπευτική πλασμαφαίρεση σε ασθενείς με αιματολογικά και άλλα νοσήματα. Επιπλέον, άλλες εφαρμογές της είναι:
- Η συλλογή και επεξεργασία αρχέγονων προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων για μεταμόσχευση σε κακοήθη και μη νοσήματα
- Συλλογή κυττάρων για διαφόρων ειδών αυτόλογες και αλλογενείς ανοσοθεραπείες, όπως η έγχυση λεμφοκυττάρων δότη(DLI), η έγχυση ειδικών υποπληθυσμών κυττάρων, η εφαρμογή ειδικών εμβολίων έναντι όγκων κ.α.
- Η συμμετοχή της στην ανάπτυξη κυτταρικών γονιδιακών θεραπειών, που βρίσκονται σε ανάπτυξη
- Η συμμετοχή της στην εφαρμογή μεθόδων Αναγεννητικής Ιατρικής.
Ωστόσο παρατηρούμε κάθε χρόνο σοβαρές ελλείψεις αίματος τις ημέρες των εορτών και των διακοπών και υπάρχουν χιλιάδες συνάνθρωποί μας που έχουν ανάγκη αίματος. Τι χρειάζεται να γίνει κατά τη γνώμη σας για να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα;
Δεν θα έλεγα σοβαρές ελλείψεις. Θα έλεγα ότι έχουμε παροδικές ελλείψεις διαθέσιμου αίματος, αφού στο τέλος καταφέρνουμε να συγκεντρώσουμε τις απαιτούμενες μονάδες χωρίς να διακινδυνεύσουμε την ασφάλεια των ασθενών. Μάλιστα η Ελλάδα είναι μεταξύ των πρώτων χωρών της Ευρώπης σε αριθμό αιμοδοτήσεων σε αναλογία πληθυσμού. Θα έλεγα λοιπόν, ότι υπάρχει περιορισμένη διαθεσιμότητα ή ελαττωμένα αποθέματα τη στιγμή που μας χρειάζονται. Το γεγονός αυτό επιβαρύνει ψυχολογικά τους ασθενείς και το περιβάλλον τους, δημιουργεί αυξημένο εργασιακό άγχος στο προσωπικό των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας, και έχει ως αποτέλεσμα καθυστέρηση κάποιων μεταγγίσεων ή χειρουργείων. Αυτό δυστυχώς είναι ένα διαχρονικό φαινόμενο, το οποίο οφείλουμε να εξαλείψουμε ή τουλάχιστον να περιορίσουμε στο ελάχιστον.
Το αίμα είναι ένας ζωντανός ιστός με περιορισμένη διάρκεια ζωής, δεν παρασκευάζεται τεχνητά και δεν υποκαθίσταται από κανένα φάρμακο. Προσφέρεται αποκλειστικά δωρεάν από υγιείς Εθελοντές Αιμοδότες. Ως εκ τούτου είναι εξαιρετικά πολύτιμο, και εάν τα αποθέματα του δεν ανανεώνονται διαρκώς με τη συστηματική αιμοδοσία, δεν είναι δυνατόν να υπάρχει επάρκεια. Παραδοσιακά σε περιόδους μετά τις γιορτές των Χριστουγέννων, του Πάσχα ή του καλοκαιριού παρατηρείται μείωση των αποθεμάτων του αίματος στις αιμοδοσίες και αυτό γιατί κατά τις μέρες αυτές λόγω της χαλάρωσης που επικρατεί ο κόσμος δεν αιμοδοτεί.
Γι’ αυτό και η προσπάθεια για την προσέλκυση και διατήρηση των Εθελοντών Αιμοδοτών πρέπει να αποτελεί κεντρική στρατηγική. Με την Εθελοντική Αιμοδοσία έχουμε πιο ασφαλές και άμεσα διαθέσιμο αίμα. Είναι προφανές ότι προσφορά αίματος μόνο σε έκτακτη ανάγκη συγγενούς ή φίλου, δεν αποτελεί λύση. Το Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας κάνει μια συστηματική προσπάθεια τα τελευταία χρόνια για την αύξηση της εθελοντικής προσφοράς αίματος, που προσπαθούμε να στηρίξουμε όλοι οι άνθρωποι της Αιμοδοσίας παρά τις δυσκολίες. Παρόλα αυτά το ποσοστό του αίματος που προσφέρεται από συστηματικούς εθελοντές αιμοδότες δεν ξεπερνά το 65%. Το υπόλοιπο καλύπτεται από αιμοδότες του συγγενικού και φιλικού περιβάλλοντος των ασθενών οι οποίοι με την κατάλληλη ενημέρωση θα μπορούσαν να γίνουν τακτικοί εθελοντές αιμοδότες. Για την προσέγγισή τους μπορούμε να εκμεταλλευτούμε μεταξύ άλλων τις δυνατότητες που μας παρέχει η τεχνολογία, τις οποίες είναι επιτακτική ανάγκη να αξιοποιήσουμε, συμπεριλαμβανομένων και των μέσων κοινωνικής δικτύωσης.
Μέτρα και δράσεις που θα βοηθήσουν προς την κατεύθυνση αυτή είναι οι σταθερές καμπάνιες προσέλκυσης και ενημέρωσης του κοινού, καθώς και η κατάρτιση σταθερού προγράμματος ενημέρωσης στα σχολεία σχετικά με τη σημασία της εθελοντικής αιμοδοσίας και τη διάδοση του μηνύματος της εθελοντικής προσφοράς γενικότερα. Αυτά έχουν ιδιαίτερη σημασία γιατί η δεξαμενή των εθελοντών πρέπει να αυξάνεται και να ανανεώνεται. Κομβικό σημείο είναι η ολοκλήρωση του πληροφοριακού συστήματος που θα διασυνδέσει όλες τις Υπηρεσίες Αιμοδοσίας, το οποίο έχει καθυστερήσει. Μέσω αυτού, εκτός των άλλων, θα υπάρχει η δυνατότητα διαχείρισης του αποθέματος αίματος όλης της χώρας. Επιπλέον από την ανάλυση των δεδομένων των αιμοδοτών θα υπάρχει δυνατότητα χάραξης της στρατηγικής προσέλκυσης στοχευμένα σε συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού ανάλογα με τα χαρακτηριστικά τους, όπως η ηλικία για παράδειγμα. Ακόμη είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι απαιτείται στελέχωση των Αιμοδοσιών με προσωπικό όλων των ειδικοτήτων επαγγελματιών υγείας, συμπεριλαμβανομένων των Επισκεπτών Υγείας με ειδική εκπαίδευση και ενασχόληση με την προσέλκυση αιμοδοτών.
- Γιατρέ μου να εξηγήσουμε στον κόσμο. Από ποια μέχρι ποια ηλικία μπορεί να είναι κανείς αιμοδότης και τι πρέπει να γνωρίζει;
Αιμοδότης μπορεί να είναι κάθε υγιές άτομο ηλικίας 17 έως 65 ετών. Όλοι οι υποψήφιοι αιμοδότες υποβάλλονται στη διαδικασία επιλογής η οποία περιλαμβάνει τη λήψη του ιστορικού, τη μέτρηση της αιμοσφαιρίνης και των ζωτικών σημείων, και μόνο εκείνοι που πληρούν τις προϋποθέσεις γίνονται δεκτοί ως αιμοδότες. Κάθε πρόβλημα υγείας (παροδικό ή μόνιμο) που ενδεχομένως έχει ο υποψήφιος αιμοδότης, πρέπει να συζητείται με τον υπεύθυνο γιατρό της Αιμοδοσίας, ο οποίος θα αποφασίσει τελικά για τον αν ο αιμοδότης μπορεί να αιμοδοτήσει. Οι απαντήσεις πρέπει να είναι απόλυτα ειλικρινείς. Το ιατρικό απόρρητο τηρείται αυστηρά.
- Όταν διεξάγονται καμπάνιες για την αιμοδοσία συνήθως χιλιάδες ανταποκρίνονται μαζικά, αλλά στη συνέχεια δεν έχουμε παρατεταμένο ενδιαφέρον. Έτσι σε μια – δύο μέρες ή μια εβδομάδα μπορεί να μαζευτούν εκατοντάδες μονάδες αίματος. Το αίμα αυτό πόσο καιρό μπορεί να είναι χρήσιμο;
Όπως ήδη ανέφερα το αίμα έχει περιορισμένη διάρκεια ζωής. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια έχουν διάρκεια ζωής 35 έως 42 μέρες ανάλογα με το αντιπηκτικό που περιέχει ο ασκός συλλογής, ενώ τα αιμοπετάλια 5 ημέρες. Είναι προφανές λοιπόν ότι τα αποθέματα πρέπει να ανανεώνονται από Αιμοδότες που αιμοδοτούν συστηματικά και όχι περιστασιακά. Οι Έλληνες είμαστε λαός με ενσυναίσθηση και υψηλό αίσθημα αλληλεγγύης, χαρακτηριστικά όμως που λειτουργούν περισσότερο όταν η ανάγκη είναι πιο προσωποποιημένη. Αυτά τα χαρακτηριστικά, λοιπόν του Έλληνα δεν θα πρέπει να τα αφήσουμε ανεκμετάλλευτα. Όπως ανέφερα και παραπάνω η ενημέρωση και η εκπαίδευση του κοινού και ιδιαίτερα των εφήβων και των νέων μας για την σημασία της εθελοντικής προσφοράς αίματος – πράξη που περιφρουρεί την ίδια τη ζωή – μπορεί να αναστρέψει την εικόνα αυτή.
Συνοψίζοντας και μιλώντας εκ μέρους της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, θα έλεγα ότι Αιματολογία του σήμερα διανύει ένα «δρόμο προόδου», ο οποίος επιταχύνθηκε σημαντικά με την ενσωμάτωση της καινοτομίας. Στη χώρα μας η αντιμετώπιση των αιματολογικών νοσημάτων είναι σε υψηλό επίπεδο, εφάμιλλο των χωρών του ανεπτυγμένου κόσμου. Ωστόσο υπάρχουν τομείς που χρειάζονται βελτίωση και υποστήριξη από την Πολιτεία προς όφελος των ασθενών. Οι παρεμβάσεις που κρίνονται απαραίτητες και επιτακτικές, εκτός των άλλων, στην παρούσα φάση είναι:
- Η αύξηση των κλινών στις Αιματολογικές Κλινικές και Μονάδες Μεταμόσχευσης Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων και Κυτταρικών Θεραπειών, καθώς και η διασφάλιση των βέλτιστων συνθηκών νοσηλείας των αιματολογικών ασθενών
- Η κοστολόγηση και θεσμοθέτηση της αποζημίωσης του εργαστηριακού ελέγχου βιοδεικτών
- Η ενίσχυση των υποδομών και της στελέχωσης των Αιματολογικών Τμημάτων, των Μονάδων Μεταμόσχευσης, και των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας με το απαραίτητο προσωπικό, και
- Η υποστήριξη της υποδομής για τις κλινικές μελέτες και το Μητρώο Νεοπλασιών.
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Η Ελισάβετ Γρουζή από το 2012 έως σήμερα είναι συντονίστρια διευθύντρια της Νοσοκομειακής Υπηρεσίας Αιμοδοσίας του Γ.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», ενώ είναι υπεύθυνη του «Ιατρείου Διαταραχών Αιμόστασης» στο οποίο παρακολουθούνται εσωτερικοί και εξωτερικοί ασθενείς με θρομβωτικές και αιμορραγικές διαταραχές, καθώς και έγκυες με θρομβωτικές επιπλοκές και καθ’ έξιν αποβολές.
Έλαβε τον τίτλο της Διδάκτορος της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών, ενώ μετεκπαιδεύτηκε στο Αιματολογικό Τμήμα του Νοσοκομείου King’s College του Λονδίνου, σε θέματα «Αιμόστασης, Ιατρικής των Μεταγγίσεων και Αιματολογίας της Κύησης» που αποτελούν και τα κύρια γνωστικά αντικείμενα της ενασχόλησής της.
Είναι πρόεδρος της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ). Από το 1998 έως σήμερα έχει διατελέσει ειδικός και γενικός γραμματέας της ΕΑΕ, είναι αναπληρώτρια διευθύντρια σπουδών της Ακαδημίας Αιμοδοσίας της ΕΑΕ, αρκετές φορές μέλος των διοικουσών επιτροπών των Τμημάτων Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης και Αιμόστασης της ΕΑΕ, ενώ ήταν πρόεδρος του Τμήματος Αιμοδοσίας-Αφαίρεσης την διετία 2014-2015.Έχει συμμετάσχει σε οργανωτικές και επιστημονικές επιτροπές πολλών Αιματολογικών Συνεδρίων και Σεμιναρίων.
Για μεγέθυνση πατήστε ΕΔΩ
