Αναδημοσίευση από το περιοδικό Health Next Generation (Τεύχος 26)
Γράφει ο Αριστοτέλης Καλύβας, επίκουρος καθηγητής Νευροχειρουργικής ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «Αττικόν», επίκουρος καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Τορόντο, επικεφαλής νευροχειρουργός University Health Network
Η κρανιοτομία εν εγρηγόρσει (awake craniotomy) αποτελεί ένα από τα πιο εντυπωσιακά εργαλεία της σύγχρονης Νευροχειρουργικής. Μας δίνει τη δυνατότητα να «βλέπουμε» τον εγκέφαλο να λειτουργεί σε πραγματικό χρόνο. Με τη βοήθεια εξειδικευμένων τεχνικών χαρτογράφησης, ηλεκτρικής διέγερσης και συνεχούς γνωσιακής, λεκτικής και κινητικής αξιολόγησης μέσα στο χειρουργείο, αποφεύγουμε τις περιοχές που δεν πρέπει να βλαφθούν, διασφαλίζοντας τη διατήρηση κρίσιμων λειτουργιών. Είναι ιδανική τεχνική για επεμβάσεις σε γλοιώματα (χαμηλής ή υψηλής κακοήθειας) και άλλους όγκους που βρίσκονται κοντά σε λειτουργικά κρίσιμες περιοχές του εγκεφάλου.
Νευροχειρουργική με γνώση της δομικής και λειτουργικής συνδεσιμότητας του εγκεφάλου
Οι σύγχρονοι νευροχειρουργοί καλούνται να μην είναι μόνο εξαιρετικοί τεχνικά, αλλά και εκπαιδευμένοι στις αρχές της συνδεσιμότητας του εγκεφάλου (connectomics). Πλέον γνωρίζουμε ότι ο εγκέφαλος δεν λειτουργεί ως απλή συνάθροιση περιοχών, αλλά ως δίκτυο δικτύων. Ο λόγος, η μνήμη, η κίνηση και οι γνωσιακές διεργασίες εξαρτώνται από τη συνεργασία πολλαπλών περιοχών και δικτύων.
Η χειρουργική παρέμβαση, ιδίως όταν αφορά όγκους όπως τα γλοιώματα, επηρεάζει αυτό το δυναμικό σύστημα. Τα γλοιώματα εισχωρούν και επανασυνδέονται με τα νευρωνικά κυκλώματα, δημιουργώντας συνάψεις με νευρώνες και διαταράσσοντας τη συνδεσιμότητα. Κατά συνέπεια, οι χειρουργικές αποφάσεις δεν πρέπει να βασίζονται μόνο σε ογκολογικά ή ανατομικά κριτήρια, αλλά να ενσωματώνουν την κατανομή και λειτουργία των νευρωνικών κυκλωμάτων.
Η δυναμική του εγκεφάλου και η πλαστικότητά του
Ο εγκέφαλος επιδεικνύει εντυπωσιακή ικανότητα λειτουργικής αντιστάθμισης (functional compensation) σε περιπτώσεις νευρολογικής βλάβης. Αυτή η πλαστικότητα, δηλαδή η ικανότητα αναδιοργάνωσης των λειτουργιών, βασίζεται στη ευπλαστότητα της δομικής και της λειτουργικής συνδεσιμότητας του εγκεφάλου. Ωστόσο, η πλαστικότητα αυτή δεν είναι απεριόριστη. Έχει παρατηρηθεί πως ορισμένες περιοχές του εγκεφάλου και τα υποκείμενα δίκτυα παρουσιάζουν χαμηλή ανθεκτικότητα, δηλαδή μικρή ικανότητα λειτουργικής ανάκαμψης μετά από εκτομή. Η ονομασία εικόνων, καθώς και η σημασιολογική και φωνολογική ευχέρεια είναι λειτουργίες στις οποίες το έλλειμμα συχνά επιμένει, όταν αφαιρούνται συγκεκριμένες δομές με χαμηλή δυνατότητα αναδιοργάνωσης.
Τι είναι η κρανιοτομία εν εγρηγόρσει;
Η κρανιοτομία εν εγρηγόρσει είναι μια εξειδικευμένη χειρουργική τεχνική, κατά την οποία ο ασθενής διατηρείται σε εγρήγορση και επικοινωνία με την ιατρική ομάδα κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης ενός όγκου. Ο κύριος στόχος είναι η διαρκής αξιολόγηση των νευρολογικών λειτουργιών του εγκεφάλου σε πραγματικό χρόνο, ώστε να διασφαλιστεί η μέγιστη δυνατή εκτομή του παθολογικού ιστού χωρίς πρόκληση λειτουργικού ελλείμματος.
Η μέθοδος εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς με βλάβες που εντοπίζονται πλησίον κρίσιμων περιοχών του εγκεφάλου, όπως αυτές που σχετίζονται με τον λόγο, την προσοχή, τη μνήμη ή την κίνηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αφαίρεση του όγκου ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης σοβαρών λειτουργικών διαταραχών, εκτός εάν καθοδηγηθεί από συνεχή διεγχειρητική παρακολούθηση και χαρτογράφηση.
Ο σύγχρονος σχεδιασμός μιας τέτοιας επέμβασης δεν περιορίζεται πλέον στην τοπογραφική σχέση του όγκου με τις γειτονικές περιοχές, αλλά στηρίζεται σε δυναμική ανάλυση της λειτουργικής και δομικής συνδεσιμότητας του εγκεφάλου, δηλαδή στο πώς επικοινωνούν μεταξύ τους οι εγκεφαλικές περιοχές μέσω της λευκής ουσίας.
Ο προεγχειρητικός έλεγχος στηρίζεται σε έναν συνδυασμό εξειδικευμένων απεικονιστικών και γνωσιακών εργαλείων που επιτρέπουν την πλήρη κατανόηση της σχέσης του όγκου με τις λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου. Η λειτουργική μαγνητική τομογραφία (fMRI) χρησιμοποιείται για να απεικονίσει τα κέντρα που εμπλέκονται στον λόγο ή στην κίνηση, προσφέροντας έναν λειτουργικό χάρτη που βοηθά τον σχεδιασμό της επέμβασης. Παράλληλα, η δεσμιδογραφία (tractography) ανιχνεύει τα δεμάτια της λευκής ουσίας που μεταφέρουν πληροφορίες μεταξύ φλοιικών περιοχών, αναδεικνύοντας τα εγκεφαλικά «μονοπάτια» που δεν πρέπει να διακοπούν.
Αν και οι τεχνικές αυτές παρέχουν εξαιρετικά χρήσιμες πληροφορίες, δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τη διεγχειρητική χαρτογράφηση, τη μοναδική διαδικασία όπου ο εγκέφαλος «ανακρίνεται» σε πραγματικό χρόνο.
Η νευροψυχολογική αξιολόγηση συμπληρώνει την εικόνα, καταγράφοντας τις γνωσιακές και λεκτικές ικανότητες του ασθενούς πριν από την επέμβαση και δημιουργώντας μία αξιόπιστη βάση αναφοράς για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Τέλος, ιδιαίτερη σημασία δίνεται στη δημιουργία ενός λειτουργικού προφίλ αναδιοργάνωσης/πλαστικότητας, το οποίο μελετά την πιθανότητα «μεταφοράς» λειτουργιών σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου και συμβάλλει καθοριστικά στη χάραξη μιας χειρουργικής στρατηγικής που βασίζεται όχι μόνο στο πού εντοπίζεται ο όγκος, αλλά και στο τι μπορεί να αναλάβει αλλού ο εγκέφαλος.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ενεργοποιείται ένα πλήρες σύστημα αξιολόγησης που καθιστά τον εγκέφαλο «ορατό» ως προς τις λειτουργίες του σε πραγματικό χρόνο. Ο νευροχειρουργός εφαρμόζει στοχευμένα ηλεκτρικό ρεύμα σε διαφορετικά σημεία του φλοιού και των υποφλοιικών περιοχών του εγκεφάλου, προκαλώντας προσωρινές διακοπές λειτουργίας, για παράδειγμα, παροδική αδυναμία εύρεσης λέξης ή κινητικό μπλοκάρισμα. Έτσι εντοπίζονται οι περιοχές που είναι απαραίτητες για βασικές λειτουργίες και πρέπει να διαφυλαχθούν.
Παράλληλα, ο νευροψυχολόγος παρακολουθεί στενά τον ασθενή, ο οποίος καλείται να μιλήσει, να ονοματίσει εικόνες, να διαβάσει, να μετρήσει, να υπολογίσει ή να μετακινήσει μέλη του σώματος. Κάθε αντίδραση αξιολογείται σε συνάρτηση με το ακριβές σημείο της χειρουργικής παρέμβασης, ώστε να ληφθούν αποφάσεις με σεβασμό στη λειτουργική ακεραιότητα του εγκεφάλου.
Η τεχνική της κρανιοτομίας εν εγρηγόρσει προσφέρει σημαντικά κλινικά οφέλη. Πρώτον, επιτρέπει την πραγματοποίηση στοχευμένων εκτομών που φτάνουν έως τα πραγματικά λειτουργικά όρια κάθε ασθενούς, εξασφαλίζοντας τη μέγιστη δυνατή αφαίρεση του όγκου, ενώ ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος πρόκλησης βλάβης σε κρίσιμες γνωσιακές και κινητικές λειτουργίες. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία σε περιπτώσεις όπου είναι εφικτές οι λεγόμενες supratotal εκτομές, δηλαδή η εκτομή και πέρα από τα ακτινολογικά όρια του όγκου, με στόχο την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υποτροπής.
Παράλληλα, η διατήρηση υψηλού επιπέδου λειτουργικότητας του ασθενούς μεταφράζεται σε μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών γνωσιακών διαταραχών και σε ευκολότερη επανένταξη στην καθημερινή ζωή και εργασία.
Διεπιστημονική προσέγγιση
Η επιτυχία της κρανιοτομίας εν εγρηγόρσει και χαρτογράφησης του εγκεφάλου βασίζεται σε μια διεπιστημονική προσέγγιση, που απαιτεί στενό συντονισμό μεταξύ εξειδικευμένων επαγγελματιών σε κάθε στάδιο της διαδικασίας, από τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και τη λήψη αποφάσεων έως τη διεγχειρητική παρακολούθηση και τη μετεγχειρητική αποκατάσταση.
Ο νευροχειρουργός οφείλει να συνδυάζει υψηλό τεχνικό επίπεδο με εις βάθος γνώση της λειτουργικής ανατομίας και της συνδεσιμότητας του εγκεφάλου. Ο νευροαναισθησιολόγος διασφαλίζει τη λεπτή ισορροπία μεταξύ συνεργασίας και άνεσης του ασθενούς εντός του χειρουργείου. Παράλληλα, η συμβολή νευροψυχολόγου ή/και λογοθεραπευτή είναι καθοριστική για τη συνεχή αξιολόγηση των εγκεφαλικών λειτουργιών, όπως λόγος, προσοχή, κίνηση, ενώ ο νευροφυσιολόγος/τεχνολόγος Νευροφυσιολογίας και ο νευρο-ακτινολόγος υποστηρίζουν τον εντοπισμό κρίσιμων δομών μέσω ηλεκτροφυσιολογικών και απεικονιστικών δεδομένων.
Μια τόσο σύνθετη προσέγγιση προϋποθέτει όχι μόνο τεχνογνωσία, αλλά και οργανωτική συγκρότηση. Στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» έχει αναπτυχθεί ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα awake craniotomy και διεγχειρητικής χαρτογράφησης. Το πρόγραμμα αυτό αποτελεί αποτέλεσμα συνεργασίας με τον διευθυντή της Νευροχειρουργικής Κλινικής, καθηγητή κ. Στάθη Μποβιάτση, τον επίκουρο καθηγητή κ. Λάμπη Σταυρινού, τη διευθύντρια του Αναισθησιολογικού Τμήματος, καθηγήτρια κ. Τατιάνα Σιδηροπούλου, και τη νευροψυχολόγο της ομάδας, κ. Εύα Λιούτα.
Πρόκειται για ένα από τα οργανωμένα κέντρα στην Ελλάδα όπου πραγματοποιούνται τέτοιου είδους επεμβάσεις, με στόχο όχι μόνο τη βελτιστοποίηση της ογκολογικής έκβασης, αλλά και τη διατήρηση της λειτουργικής αυτονομίας και ποιότητας ζωής των ασθενών μας.
Διαβάστε παρακάτω το άρθρο από το περιοδικό Health Next Generation (Τεύχος 26) και σε ηλεκτρονική μορφή σελ. 84-86 (πατήστε κάτω δεξιά για μεγέθυνση)
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Ο Αριστοτέλης Καλύβας είναι επίκουρος καθηγητής Νευροχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο και επικεφαλής νευροχειρουργός (Attending Neurosurgeon) στο University Health Network (UHN) με εξειδίκευση στη χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων της υπόφυσης, της βάσης του κρανίου και των όγκων του εγκεφάλου. Διαθέτει εκτενή εμπειρία τόσο στις ενδοσκοπικές όσο και στις ανοικτές χειρουργικές τεχνικές για παθολογίες της υπόφυσης και της βάσης του κρανίου, ενώ η τεχνογνωσία του επεκτείνεται και στην ακτινοχειρουργική τέτοιων παθολογιών. Παράλληλα, εξειδικεύεται στη χειρουργική ενδοπαρεγχυματικών όγκων εγκεφάλου, όπως γλοιωμάτων και εγκεφαλικών μεταστάσεων, και την πολυπαραμετρική χαρτογράφηση εγκεφάλου για την ακριβή προσέγγιση και εξαίρεση αυτών.
Πολύ πρόσφατα, ο κ. Καλύβας εκλέχθηκε επίκουρος καθηγητής Νευροχειρουργικής στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ) με τοποθέτηση στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν».
Αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων και ολοκλήρωσε την ειδικότητά του στη Νευροχειρουργική του ΕΚΠΑ στο ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». Στη συνέχεια, μετεκπαιδεύτηκε στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο, όπου ολοκλήρωσε διετή κλινική εξειδίκευση (subspecialty clinical fellowship) στη χειρουργική και ακτινοχειρουργική διαχείριση όγκων της υπόφυσης, της βάσης του κρανίου και σύνθετων ενδοεγκεφαλικών όγκων. Είναι κάτοχος μεταπτυχιακού τίτλου (MSc) στις Χειρουργικές Επιστήμες από το Πανεπιστήμιο του Εδιμβούργου και διδακτορικού (PhD) από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, με αντικείμενο τη δομική συνδεσιμότητα του εγκεφάλου.
Ο κ. Καλύβας έχει συμβάλει σημαντικά στη διοργάνωση και διδασκαλία εξειδικευμένων εκπαιδευτικών σεμιναρίων για νευροχειρουργούς. Η εκπαιδευτική του δράση έχει αναγνωριστεί με το Fellowship Teaching Award το 2021 και το Education Fund το 2023 από το Πανεπιστήμιο του Τορόντο.
Είναι Fellow του Congress of Neurological Surgeons (FCNS) και μέλος της Εκτελεστικής Επιτροπής του Tumor Section του CNS/AANS, συμβάλλοντας ενεργά στις εξελίξεις της Νευρο-Ογκολογίας.
