Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) είναι στο επίκεντρο της δημόσιας συζήτησης για την Yγεία τόσο διεθνώς (Horton, 2023) όσο στην Ελλάδα, αφού η πανδημία COVID-19 ενεργοποίησε την ανάγκη ανάπτυξης ανθεκτικών συστημάτων υγείας με κύρια αναφορά στην ΠΦΥ εδώ και χρόνια, και αυτό είναι φυσικό, αφού σημαντικές παρεμβάσεις που υλοποιήθηκαν από διάφορες κυβερνήσεις συνάντησαν σοβαρές δυσκολίες στην εφαρμογή και την ολοκλήρωσή τους. Εκτός όμως από τις αντιστάσεις και τα εμπόδια στην εφαρμογή, εξακολουθεί να υπάρχει σοβαρό έλλειμα στη συμφωνία για το περιεχόμενο, τις μεθόδους και τις πρακτικές, παρά τα εξαιρετικά κείμενα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), τις σημαντικές αρχές που έχει διακηρύξει, αλλά και τον υψηλό οραματισμό που ανακοινώθηκε στη διακήρυξη της Astana (2018).
Η κατάσταση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στη χώρα μας -Αναφορά στα ελλείματά της
Οι βασικές διαπιστώσεις και μια πρώτη ανάλυση της κατάστασης στην ΠΦΥ αποτυπώνονται στο Πλαίσιο Ι και αντλούνται από την έκδοση της διαΝΕΟσις με τίτλο «Το Νέο ΕΣΥ: Η Ανασυγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας» (Τούντας και συν. 2020).
Στο ίδιο κείμενο γίνεται αναφορά στα ελλείμματα στην πρόσβαση, στη συνέχεια στη φροντίδα, στο συντονισμό και στη διασύνδεση. Το μεγάλο όμως έλλειμμα στη διασύνδεση και στη λειτουργική ολοκλήρωση καταγράφεται στη φροντίδα ασθενών με χρόνια νοσήματα σε προχωρημένο στάδιο, που αναζητούν υπηρεσίες υποστήριξης στο σπίτι, ανακούφισης του πόνου και παρηγορητικής φροντίδας, καθώς και αποκατάστασης μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις. Στο κείμενο αυτό υπογραμμίζεται ότι απουσιάζουν οι δομές εξωνοσοκομειακής υποστήριξης και οι διεπιστημονικές ομάδες που θα συνέδεαν τις υπηρεσίες ΠΦΥ με αυτές της νοσοκομειακής φροντίδας και θα στήριζαν τις οικογένειες και τους φροντιστές των χρόνιων ασθενών. Επιπλέον, απουσιάζει από τον όλο σχεδιασμό η διαμόρφωση του μονοπατιού πρόσβασης των πολιτών στο σύστημα υγείας τόσο κατά την πρώτη επαφή όσο και σε επόμενα στάδια, καθώς και της ενσωμάτωσης των προσδοκιών και αναγκών τους στο σύστημα υγείας (Lionis et al., 2018).
Ακόμη στην έκδοση της διαΝΕΟσις παρουσιάζονται οι βασικές προκλήσεις από τις υπηρεσίες ΠΦΥ σήμερα και ανάμεσα σε αυτές ο ορισμός του οικογενειακού ιατρού και της ομάδας υγείας με όρους υποχρεώσεων και συμβολαίου, που περιλαμβάνει και την αποζημίωση και κινητοποίησή του.
Επιπρόσθετα στα παραπάνω, στις προκλήσεις που σήμερα αντιμετωπίζουν οι υπηρεσίες ΠΦΥ είναι:
α) Η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ θα μπορούσε να εξασφαλίσει έναν βιώσιμο τρόπο διαχείρισης της αξιολόγησης, της διάγνωσης, της θεραπείας και της υποστήριξης των ατόμων με διαταραχές ψυχικής υγείας με μείωση του στίγματος και σεβασμό στην αξιοπρέπειά τους.
β) Η συλλογή και η ανταλλαγή δεδομένων στην ΠΦΥ είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση και σύγκριση της ποιότητας της περίθαλψης και της φροντίδας, τον εντοπισμό και την αντιμετώπιση των ανισοτήτων, την αποτελεσματική κατανομή πόρων και την καλύτερη κάλυψη των αναγκών των τοπικών κοινωνιών σε υπηρεσίες υγείας και φροντίδας. Η αξιοποίηση δεδομένων στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας θα μπορούσε να διευκολύνει την παρακολούθηση της υγείας του πληθυσμού και των λειτουργιών του συστήματος υγείας, καθώς και να υποστηρίξει τον στρατηγικό σχεδιασμό και τον καθορισμό προτεραιοτήτων σε τοπικό και εθνικό επίπεδο. Η ανάπτυξη τυποποιημένων πρωτοκόλλων επικοινωνίας με την κατάλληλη διαλειτουργικότητα για την ανταλλαγή δεδομένων για τη σύνδεση της ΠΦΥ με τις υπηρεσίες ΔΥ, ψυχικής υγείας, νοσοκομειακής φροντίδας και αυτών που προσφέρονται από την κοινότητα είναι υψηλής προτεραιότητας για την παροχή πληροφοριών υγείας για την ενημέρωση των πολιτικών σε τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο.
γ) Η υποστήριξη των ασθενών με χρόνια νοσήματα και ευαλωτότητα από κατευθυντήριες γραμμές σύγχρονες με αυτές της Ευρώπης, με τη συμπερίληψη και των προσώπων που αναφέρονται σε πρόσφυγες και μετανάστες, αλλά και μετακινουμένους πληθυσμούς.
δ) Εξίσου αναγκαίος κρίνεται και ο ψηφιακός μετασχηματισμός στην ΠΦΥ, με τις δυνατότητες που δίνονται μέσω των Τεχνολογιών Πληροφορικής και Επικοινωνιών (ΤΠΕ) με υπηρεσίες Τηλεϊατρικής και τηλεσυμβουλευτικής, δεδομένης της πρόκλησης όσον αφορά στην πρόσβαση στη νησιωτική και ηπειρωτική Ελλάδα, σε απομακρυσμένα ή δυσπρόσιτα μέρη και με γνώμονα τις τοπικές ανάγκες σε αστικό και αγροτικό περιβάλλον.
Σε ένα άρθρο σύνταξης του περιοδικού «Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής» που δημοσιεύτηκε στις αρχές του 2020 (Lionis, 2020), γίνεται αναφορά ότι οι υπηρεσίες ΠΦΥ στη χώρα μας φαίνεται ότι δεν συναντούν όλες τις ομάδες ασθενών που περιλαμβάνονται στην περιοχή ευθύνη τους παρά μόνο αποσπασματικά. Ειδικά για τα άτομα με εξαρτήσεις και άλλες ψυχικές διαταραχές, ο ρόλος της ΠΦΥ είναι καθοριστικός, καθώς έχει επιβεβαιωθεί ότι συμβάλλει τόσο στη βελτιστοποίηση της διαχείρισης των πόρων και της ποιότητας ζωής των ατόμων όσο και στην αποτροπή του «στίγματος» που συχνά συνοδεύει τις διαταραχές αυτές (Σουλιώτης και συν. 2014).
Σημαντική επίσης πληροφορία για τις δυνατότητες, αλλά και τα προβλήματα που συναντούν οι υπηρεσίες ΠΦΥ όσον αφορά την κάλυψη των αναγκών σε υπηρεσίες υγείας και φρoντίδας μπορούμε να λάβουμε από δημοσιευμένες εργασίες του Πανεπιστημίου Κρήτης σχετικές με την καρδιαγγειακή νόσο, τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, τον καρκίνο και τα νευροεκφυλιστικά νοσήματα [Anastasaki et al., 2020, Anastasaki et al., 2019, Lionis et al., 2020, Sifaki-Pistola et al., 2018, Bertsias et al., 2020(a), Bertsias, et al., 2020(b)].
Διαφαίνεται ότι ένα αποτελεσματικό σύστημα ΠΦΥ θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα σαφώς προσδιορισμένο ρόλο του γενικού/οικογενειακού γιατρού με αναφορά στις υποχρεώσεις του, που θα πρέπει να εξειδικεύονται σε ένα συμβόλαιο, που περιλαμβάνει μετρήσιμες δεσμεύσεις με δυνατότητα αποζημίωσης των επιτεύξεών του και σε αυτό περιλαμβάνονται και δράσεις ΔΥ (Souliotis and Lionis, 2004). Έτσι, θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί το έλλειμμα στην ολοκληρωμένη φροντίδα για τη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων και της ευαλωτότητας, που έχει επισημανθεί στη χώρα μας από παλιά (Tsiachristas et al., 2015).
Η διασύνδεση της ΠΦΥ με τη δημόσια υγεία – Η σημερινή πρόκληση
Η ανάγκη συζήτησης μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης που θα καλύψει δράσεις δημόσιας υγείας, ψυχικής υγείας και κοινωνικής φροντίδας μοιάζει ως επείγουσα προτεραιότητα στη νέα πολιτική υγείας και θα πρέπει να εξεταστεί έστω και με όρους λειτουργικής διασύνδεσης. Ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Public Health Panorama» (Lionis et al, 2018) προσέγγισε τη διασύνδεση της δημόσιας υγείας με την ΠΦΥ μέσα από την ερευνητική δραστηριότητα της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης.
Ανάμεσα στις κύριες προκλήσεις για την καθιέρωση της ολοκληρωμένης και εστιασμένης στα πρόσωπα ΠΦΥ περιλαμβάνουν τους οικογενειακούς ιατρούς, την τεχνολογία τη σχετική με την πληροφορία και την επικοινωνία, την πρόληψη και τη διαχείριση των χρόνιων νοσημάτων και των προσφύγων και μεταναστών και στη διασύνδεση αυτή η ομάδα υγείας των δομών ΠΦΥ θα πρέπει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο, και απαιτείται αρκετή συζήτηση για τους ρόλους, τη λειτουργία και την εκπαίδευση των μελών της (AHRQ 2016).
Συχνά δηλώνεται ότι οι υπηρεσίες μας δεν εστιάζονται στην πρόληψη της νόσου και στην προαγωγή της υγείας. Αυτό μοιάζει να είναι αλήθεια και, όπως φαίνεται σε πρόσφατη δημοσίευση, οι ιατροί στην ΠΦΥ, αν και αναγνωρίζουν τη σημασία της επιλεγμένης διαλογής για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και μάλιστα το θεωρούν μέρος των υποχρεώσεων τους, εντούτοις σε μεγάλο ποσοστό δεν το εφαρμόζουν [de Waard et al., 2018(a), de Waard et al., 2018(b)].
Ανάλογα είναι και τα ευρήματα από τη μελέτη των Bertsias et al (2020 a and b) σε σχέση με τη χρήση διαγνωστικών κλιμάκων για την εκτίμηση των διανοητικών (cognitive) διαταραχών στην ΠΦΥ. Η συμμετοχή του επαγγελματία υγείας στο σχεδιασμό προγραμμάτων και υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας μοιάζει να είναι σημαντικός, και η χώρα μας δεν έχει πολλά δημοσιευμένα αποτελέσματα στην αλλαγή της συμπεριφοράς με παρεμβάσεις από την ομάδα υγείας στην ΠΦΥ.
Η ανάγκη σχεδιασμού και εφαρμογής προγραμμάτων αλλαγής της συμπεριφοράς, με εστίαση στην έννοια του αντιλαμβανόμενου κινδύνου (Brow 2014) και στους μείζονες παράγοντες κινδύνου, και η μετεγγραφή τους σε προγράμματα εκπαίδευσης των επαγγελματιών ΠΦΥ είναι πρόδηλες και επιτακτικέ. Ένα ψηφιακό πρόγραμμα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης έχει αξιοποιήσει την εμπειρία που αποκτήθηκε από εφαρμογές ευρωπαϊκών προγραμμάτων και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτόν.
Πληθυσμοί – στόχοι στους οποίους θα μπορούσε να εξετασθεί η συνέργεια της ΠΦΥ και της ΔΥ είναι αυτοί των ηλικιωμένων ατόμων, των προσφύγων/μεταναστών (Lionis et al, 2016, Papadakaki et al., 2017, Lionis et al., 2018, Mechili et al., 2018), εγκύων γυναικών (Vivilaki et al., 2009, Vivilaki et al., 2010) και γενικά ευάλωτων ομάδων, ένα θέμα που γίνεται μετά την πανδημία ακόμα πιο επίκαιρο και επείγον όσο ποτέ.
Τα ζητήματα της εγγραμματοσύνης και της αντίληψης του κινδύνου συζητήθηκαν αρκετά στην πανδημία COVID-19 και χρειάζεται αρκετή συζήτηση η ανάπτυξη ενός στρατηγικού σχεδίου για την προσέγγιση των πολιτών στην προσπάθεια αλλαγής της συμπεριφοράς τους αναφορικά με τον εμβολιασμό (Priesemann et al., 2021). Η σημερινή πανδημία αποτελεί επίσης μια αφορμή για τη συζήτηση του ρόλου της ΠΦΥ στην επιδημιολογική επιτήρηση, αλλά και στην αλλαγή της συμπεριφοράς των πολιτών και τον εμβολιασμό τους. Τα πρώτα δημοσιευμένα αποτελέσματα από τις δυσκολίες που αντιμετώπισαν οι υπηρεσίες ΠΦΥ στην πανδημία και τις ανάγκες μετασχηματισμού τους μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν (Wamat et al., 2021(a), Wanat et al., 2021(b), van de Velden et al., 2021).
Δεν είναι μόνο ο ασθενής, αλλά και η οικογένειά του που δεν τυχαίνει συχνά της προσοχής που χρειάζεται, παρόλο που ο όρος οικογενειακός ιατρός παρουσιάζεται συχνά σε κείμενα και σε νομοθετικές διατάξεις. Η ιατρική εκπαίδευση δεν περιλαμβάνει στο πρόγραμμά της εκπαίδευση στις τεχνικές αλλαγής προσέγγισης της οικογένειας, τους κύκλους ανάπτυξης που αυτή διέρχεται, τα οικογενειακά δυναμικά, τις αλλαγές που υφίσταται όταν μέλος της παρουσιάσει χρόνιο νόσημα ή όταν συμβεί θάνατος.
Τέλος, στο σχέδιο δράσης για τη δημόσια υγεία στον 21ο αιώνα και στο πλαίσιο μιας πρωτοβουλίας του ιδρύματος Μποδοσάκη κατατέθηκαν συγκεκριμένες προτάσεις της δημόσιας υγείας με την ΠΦΥ (2022). Οι προτάσεις αυτές αξίζει να μελετηθούν και να μετεγγραφούν σε πρακτικές και πολιτικές.
Η συζήτηση για τον προσωπικό και τον οικογενειακό ιατρό
Προσωπικός και οικογενειακός γιατρός, δυο όροι που έχουν προκαλέσει αρκετή συζήτηση και αναστάτωση σε μέσα ενημέρωσης τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας. Φοβάμαι ότι η αναφορά στον οικογενειακό ιατρό έχει χάσει μεγάλο μέρος της δυναμικής και του περιεχομένου που ο όρος αυτός περικλείει, αφού ούτε οι υπηρεσίες υγείας σχεδιάστηκαν για να προσεγγίζουν την οικογένεια, αλλά και ούτε η εκπαίδευση των γενικών/οικογενειακών ιατρών είναι προσανατολισμένη στην οικογένεια και στη φροντίδα υγείας της.
Η προσέγγιση του προσωπικού ιατρού με ιατρό ειδικευμένο στη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική κατά πρώτο λόγο και στον παθολόγο κατά δεύτερο λόγο, μέσα στις σημερινές συνθήκες, όπως αυτές εξελίχθηκαν στη χώρα μας, μοιάζει περισσότερο ρεαλιστική και η επιτυχία της θα εξαρτηθεί από πολλούς παράγοντες. Η διαμόρφωση ενός συμβολαίου με αναφορά στις υποχρεώσεις και στις υπηρεσίες που θα αναλάβει ο προσωπικός ιατρός μοιάζει απαραίτητη και συγχρόνως αναμένεται να συμβάλει στην αξιολόγηση και γιατί όχι στην αποζημίωσή του, με βάση συμφωνημένους δείκτες αποζημίωσης (pay for performance). Στην αξιολόγησή του πρέπει να συμμετάσχει ενεργά και ο εγγεγραμμένος ασθενής, ώστε σε επόμενους κύκλους η διαδικασία αυτή αναμένεται να συμβάλει στη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ, αλλά και του αποτελέσματός τους.
Το κύριο θέμα που θα πρέπει να μας απασχολήσει στη χώρα μας είναι οι δεσμεύσεις που θα αναλάβει ο προσωπικός ιατρός και σε ποιο βαθμό αυτές θα έχουν αντιστοίχιση στα μείζονα προβλήματα υγείας (και ανάγκες) του πληθυσμού που θα καλύψει. Φυσικά, ένας τέτοιος σχεδιασμός προϋποθέτει μία συστηματική εκτίμηση των αναγκών υγείας του πληθυσμού, όπως αυτές έχουν μετεγγραφεί σε εθνικούς και περιφερειακούς στόχους. Μια τέτοια αναφορά στις δεσμεύσεις του γιατρού της ΠΦΥ συνεπάγεται συμβολαιακές πρακτικές, αλλά και διαδικασίες αξιολόγησης της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας τόσο από τις υπηρεσίες υγείας όσο και από τον γιατρό. Η αξιολόγηση της ποιότητας των υπηρεσιών ΠΦΥ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην ανάπτυξη ενός σύγχρονου και αποδοτικού συστήματος υγείας, που θα βασιστεί σε αρχές που έχουν προταθεί από τον ΠΟΥ.
Οι νέες προκλήσεις σε μια παγκοσμιοποιημένη προοπτική
Γίνεται αρκετή συζήτηση για τη χρήση των νέων τεχνολογιών και ιδιαίτερα της Τεχνητής Νοημοσύνης και της Μοριακής Γενετικής, ενώ συγκεκριμένη κριτική διατυπώνεται για τους κινδύνους από την εφαρμογή τους, ιδιαίτερα όσον αφορά στη σχέση ιατρού και ασθενούς. Η χρήση τους σήμερα αποτελεί μια πρόκληση στις επιστήμες σήμερα, αλλά και για την ΠΦΥ και τη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική που θα πρέπει να διαμεσολαβήσει στην τήρηση πολλών προϋποθέσεων, όπως τη συμμετοχή των ασθενών και των πολιτών γενικότερα στο σχεδιασμό και την ανάπτυξή τους, την εκπαίδευση των επαγγελματιών στην εφαρμογή τους και την αξιοποίησή τους στη μείωση των ανισοτήτων και του κόστους των υπηρεσιών υγείας.
Πολλά είναι ακόμη τα μαθήματα για την ΠΦΥ που αφήνει αυτή η περίοδος των πολλαπλών κρίσεων, της πανδημίας, της οικολογικής και ενεργειακής κρίσης, των πολέμων και της βίας, της ψυχικής κρίσης. Η περίοδος αυτή προσκαλεί σε πολλές αλλαγές στο σημερινό ευρύ κοινωνικό, πολιτισμικό, θεσμικό και οικονομικό πλαίσιο, πάνω στο οποίο θα πρέπει να στηθεί ο νέος ιστός ενός σύγχρονου, αποτελεσματικού, δίκαιου και ανθεκτικού συστήματος υγείας. Οι επαγγελματίες υγείας στην ΠΦΥ και ο γενικός/οικογενειακός ιατρός δεν θα πρέπει να λείψουν από τη διαχείρισή τους.
Σημειώσεις: Το παρόν κείμενο αποτελεί σύνθεση από πολλά κείμενα που κατατέθηκαν σε ομάδες εργασίας, επιτροπές αλλά και σε προσωπικές συνεντεύξεις που δημοσιεύθηκαν σε ηλεκτρονικά ή μη περιοδικά. Θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω όλους εκείνους που με δίδαξαν όχι μόνο με τη γνώση τους, αλλά και τη συνεργασία και την υπομονή τους σε μια περίοδο που συνέβαλε να αναγνωρίσω τα μυστικά και τις χαρές της ζωής.
ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Ο Χρήστος Λιονής υπηρέτησε ως καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης από το 1994 μέχρι τον Αύγουστο του 2022. Τον Ιανουάριο του 2023 έλαβε τον τίτλο του ομότιμου καθηγητή του Πανεπιστημίου Κρήτης. Από τη θέση του επισκέπτη καθηγητή Γενικής Ιατρικής υπηρετεί το Ινστιτούτο Υγείας και Ιατρικής του Πανεπιστημίου Linkoping Σουηδίας μέχρι σήμερα. Στο εξωτερικό διετέλεσε μέλος του Δ.Σ. της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής και αντιπρόεδρος του Ευρωπαϊκού Δικτύου Έρευνας στη Γενική Ιατρική. Διατελεί μέχρι σήμερα διευθυντής ή αναπληρωτής διευθυντής σύνταξης σε διεθνή περιοδικά και μέλος διοικητικών συμβουλίων ευρωπαϊκών δικτύων σχετικών με τη Γενική/Οικογενειακή Ιατρική. Ερευνητικές του προτάσεις έχουν χρηματοδοτηθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση και έχει δημοσιεύσει περί τα 444 άρθρα σε ξενόγλωσσα περιοδικά που παρουσιάζονται στο PubMed με απήχηση που εκτιμάται ως h-index 62, i-10 index 332 και συνολικό αριθμό αναφορών 38.471 (AD Scientific Index 26 Σεπτεμβρίου 2023).
Ο κ. Λιονής έχει αναγνωρισθεί ως fellow από το Βασιλικό Κολέγιο των Γενικών Ιατρών της Μεγάλης Βρετανίας (2009), από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (2017) και την Παγκόσμια Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής (2016). Ορίστηκε μετά από επιλογή (2019) μέλος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για την Επένδυση στην Υγεία (European Commission Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health) μέχρι την ολοκλήρωση της θητείας της στο τέλος του 2022. Το 2021 ο κ. Λιονής ορίστηκε τακτικό μέλος της Εθνικής Επιτροπής Ψυχικής Υγείας του υπουργείου Υγείας, ενώ από το τέλος του ίδιου έτους υπηρετεί μέχρι σήμερα ως μέλος στην Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Τεχνοηθικής. Το ίδιο έτος εκλέχθηκε πρόεδρος της Επιτροπής της Ψυχικής Υγείας (Working Party on Mental Health) της Παγκόσμιας Εταιρείας Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής (WONCA). Το 2022 επίσης επιλέχθηκε ως μέλος του Επιστημονικού Συμβουλίου για τα Εμβόλια του Ευρωπαϊκού Γραφείου για τα Φάρμακα (European Medicines Agency of Medicines).
Για μεγέθυνση πατήστε ΕΔΩ
